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病気・ケガをしたとき 現物給付

 

 業務外の病気やけがの場合、健康保険では必ず保険証を持参して診療を受けることになっています。
 このとき被保険者および被扶養者は、外来、入院ともかかった医療費の3割の一部負担金(入院時の食費については別途負担あり)を支払うだけで、残りの医療費は健康保険組合が負担します。
 つまり、被保険者および被扶養者にとっては「診療」という現物の給付を受けるわけです。このように保険証を持参して受ける現物給付を「療養の給付」といいます。
 なお、70歳以上75歳未満の高齢者の自己負担についてはこちらをご参照ください。 >> 「70歳以上75歳未満の高齢者は所得により2割または3割負担となります」



当健康保険組合の場合

 当組合では療養の給付(家族療養費)が支給される場合に、独自の給付(付加給付)を行っており、被保険者および被扶養者の最終的な自己負担額は、30,000円(標準報酬月額53万円以上の人は50,000円)(+端数)までとなっています。


当組合の給付額
 療養の給付(家族療養費)が支給される場合に、病院の窓口で支払った医療費(1ヵ月、1件ごと。高額療養費および入院時食事療養にかかる標準負担額、入院時生活療養にかかる標準負担額は除く)から30,000円(標準報酬月額53万円以上の人は50,000円)を差し引いた額(100円未満は切り捨て)が後日、支給されます(算出額が1,000円未満の場合は不支給)。これを「一部負担還元金(家族療養費付加金)」といいます。



手続き  
 

 下記の書類に必要事項を記入し、健康保険組合に提出してください。

手続書類:

1.

「高額療養費支給申請書 兼 一部負担還元金・家族療養費付加金・合算高額療養費付加金・(家族)訪問看護療養費付加金請求書」

 

 なお、支払いの時期は、病院から健康保険組合に送られてくる「診療報酬明細書」をもとに計算するため、おおよそ診療月の3ヵ月後になります。



● 療養の範囲


 療養の給付には、病気やけがの治療のために必要とされる医療はすべて含まれています。被保険者または被扶養者の資格がつづく限り、いずれも必要な医療を病気やけがが治るまで受けられます。


 

(1)

診察

 

(2)

薬剤または治療材料の支給

 

(3)

処置、手術その他の治療

 

(4)

在宅療養・看護

 

(5)

入院(食事療養・生活療養を除く)・看護



● 保険証でかかる


 病気やけがをしたときは保険給付を受けられますが、どこの医院や病院でもよいというわけではありません。健康保険を扱っている病院や医院の窓口へ保険証を提出しなければなりません。
 健康保険を扱っている病院や医院は「保険医療機関」といいますが、保険医療機関であれば、全国どこの病院でも医院でも健康保険で受けられます。



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